Mange med autoimmun gigt får hjælp for sent 

Stak man hovedet ind i et gigtambulatorium for 30 år siden, ville man se, at der sad mange leddegigt-patienter med deformiteter opstået som følge af deres sygdom. Sådan er det heldigvis ikke længere. For behandlings-mulighederne både i forhold til leddegigt og andre autoimmune gigtsygdomme -såsom rygsøjlegigt, psoriasis-gigt og -lupus er blevet markant bedre siden -dengang. Der er blevet udviklet ny og mere effektiv medicin, og sygdommene opdages tidligere end før, så behandling kan igangsættes hurtigere.

Men trods store landvindinger på området forskes der stadigvæk på livet løs i autoimmune gigtsygdomme. For der er stadig meget, eksperterne mangler svar på, og der er stadig mange mennesker, hvis livskvalitet er væsentligt nedsat som følge af generne fra sygdommene. Det fortæller Søren Jacobsen, der er professor i reumatologi og overlæge på Reumato-logisk Klinik på Rigshospitalet. Ifølge ham er den største problematik, at autoimmune gigtsygdomme stadig opdages for sent  -– til dels fordi, symptomerne kan være diffuse og svære at forene.

Det er en stor udfordring, at mange patienter går i mange år med symptomer såsom træthed og smerter i leddene. På et tidspunkt går de måske nok til lægen, men de får ikke en diagnose. Så går der fem år mere, og så har de fået så mange symptomer, at det ligner noget, der kan slås op i lægehåndbogen, og så får de en diagnose. Men så er der desværre gået så mange år, at kroppen ofte har nået at tage skade undervejs, og man har fået ikke ubetydelige følgesygdomme, siger han.

Hjertekarsygdom rammer oftere gigtpatienter

En af de alvorligere følgesygdomme er hjertekarsygdom. Således viser forskning, at patienter med en autoimmun gigtsygdom oftere end resten af befolkningen rammes af hjertesvigt og blodpropper. Og den øgede forekomst i gruppen kan ikke umiddelbart tilskrives de -risikofaktorer, man normalt knytter til hjertekarsygdom – forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, overvægt og rygning.

Selvfølgelig har de faktorer indflydelse, men de er ikke alene om at trække den øgede risiko.

Det ligner i stedet, at den øgede forekomst af hjertekarsygdom er trukket af selve gigtens sygdomsmekanismer. Og når man ved, at patienter går op til 10 år med en inflammatorisk tilstand i kroppen, inden de diagnosticeres, er der god grund til at tro, at vi skal gøre noget ved immunsystemet så tidligt som muligt. Det betyder også, at man sandsynligvis ikke skal behandle hjertekarsygdommene hos gigtpatienter med de vante metoder, hvis -årsagen ligger et andet sted end vanligt, siger Søren Jacobsen.

Som det er tilfældet med mange andre sygdomsområder, vil gigtlægerne gerne -opdage de autoimmune gigtsygdomme så tidligt som muligt for at kunne give den bedste behandling. Men opsporing af sygdommene kan være svært, idet man ikke blot kan screene alle mennesker, der kommer i sundhedssystemet, da det vil kræve for mange ressourcer og resultere i overbehandling. I stedet skal man gå anderledes individuelt til værks, påpeger Søren Jacobsen.

Vi skal i kombination se på områder som genetik, familiehistorie, miljøpåvirkning og den enkelte patients sygdomshistorie. På den måde kan vi måske få hints om, at her har vi at gøre med en patient, hvor vi skal holde et ekstra øje. For kan vi behandle tidligere, så kan man også undgå, at så mange udvikler følgesygdomme og bliver endnu dårligere, siger Søren Jacobsen.

Det er en stor udfordring, at mange patienter går i mange år med symptomer såsom træthed og smerter i leddene. På et tidspunkt går de måske nok til lægen, men de får ikke en diagnose.

Søren Jacobsen, professor i reumatologi og overlæge på Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet.

Individualiseret behandling er vejen frem

En af Søren Jacobsens faglige kæpheste er, at gigtpatienter i fremtiden i langt højere grad end i dag bør modtage behandling for deres sygdom, som er tilpasset den enkelte. For som med mange andre sygdomme har man efterhånden fundet ud af, at autoimmune gigtsygdomme ikke ser ens ud og arter sig på samme vis hos alle patienter.

Personlig medicin taler imod, at vi skal putte folk i kasser, sådan som vi gør i dag. Det taler i stedet for, at man skal se på, hvad der er gået galt hos den enkelte patient. Man kan have to personer med leddegigt, som får den samme slags medicin, men som viser sig at respondere helt forskelligt på den. Derfor skal vi se på, hvad der foregår i den enkelte patients krop, for på den måde kan vi gøre mere for dem, siger han.

Det er ikke kun den medicinske behandling, som skal tilpasses individuelt. En af Søren Jacobsens ph.d.-studerende har netop gennemført en undersøgelse, der undersøger, hvordan en gruppe -patienter med lupus reagerer på fysisk træning, som er en af de lægelige anbefalinger, der normalt gives til denne patientgruppe.

Vi siger altid til folk, at de skal træne, fordi vi ved, at det ofte er godt. Men vi oplever bare også, at der kommer patienter og siger til os, at motion ikke hjælper dem. Så har vi tænkt: ’Gad vide, om der faktisk er nogle patienter, der netop på grund af sygdommen ikke får noget ud af at træne?’, siger han.

Og forsøget med lupuspatienterne og træning tyder faktisk på, at uhensigtsmæssig aktivitet i immunsystemet kan blokere for at ens kondital bliver højere, selvom der trænes flittigt på en kondicykel.

Vi skal derfor se på, om der kan være perioder, hvor sygdommen er på et stadie, hvor det faktisk ikke giver mening at sætte patienter til at træne, fordi det alene medfører, at de bliver endnu mere trætte, siger Søren Jacobsen og understreger, at der skal langt flere forsøg til, inden man kan drage en endelig konklusion.

Sammenhæng mellem tarmbakterier og gigt

Når man taler om personlig medicin, er et af de områder, som mange forskere har store forventninger til i disse år, tarmbakterier. Det gælder inden for mange sygdomsområder og således også inden for autoimmune gigtsygdomme. Allerede nu kan sygdomme som type 1 diabetes og inflammatorisk tarmsygdom påvirkes ved at ændre på sammensætningen af bakterier og mikroorganismer i tarmsystemet – samlet kaldet tarmmikrobiomet. Når eksperterne forestiller sig, at man ud i fremtiden kan gøre det samme hos patienter med autoimmune gigtsygdomme, skyldes det ikke mindst, at man allerede nu ved, at der er en sammenhæng.

Når man hører, at immunsystemet kan påvirkes af det, der sker i tarmen, lyder det meget sandsynligt. Der er en stor overflade i tarmene, og vi ved også allerede, at man kan udvikle reaktiv gigt efter bestemte tarminfektioner. Men hvad der er normalt, og hvad der er skadeligt i forhold til mikrobiomet, ved vi stadig meget lidt om, fordi det stadig er et relativt nyt område, siger Søren Jacobsen.

En af dem, der forsker i sammenhængen mellem autoimmune gigtsygdomme og tarmbakterier, er Maja Skov Kragsnæs, læge og lektor ved Odense Universitetshospital og Syddansk Universitet. Hun håber på, at man inden for en femårig periode vil være kommet så langt, at man vil kunne gå i retning af mere individualiseret behandling af patienter med autoimmune gigtsygdomme. Hun fortæller, at man allerede ved, at gigtpatienter har mindre diversitet i tarmmikrobiomet sammenlignet med raske mennesker. Og man ved også, at de har en overvægt af bakterier, som kan være mere aggressive overfor immunsystemet, hvorimod raske har flere anti–inflammatoriske bakterier – altså bakterier, der beskytter mod betændelse.

 Derfor er det nærliggende at tænke, at der er nogle bakterier, der er bedre at have end andre, hvis man gerne vil mindske sin risiko for at få disse autoimmune sygdomme. Der er også lavet forsøg med mus, hvor vi kan se, at tilfører vi dem bestemte bakterier, så udvikler de gigt. Vi er heller ikke i tvivl om, at hos nogle mennesker spiller både genetik, miljø og livsstil ind i forhold til at udvikle autoimmune gigtsygdomme – ryger man, eller drikker man, spiller det en rolle, siger Maja Skov Kragsnæs og fortsætter:

Nu skal vi finde ud af, hvad vi kan bruge den viden til. For når vi ved, hvordan tarmmikrobiomet adskiller sig mellem -raske og syge, kan vi formentlig også stille diagnosen tidligere og formentlig også have en bedre idé om, hvilken slags behandling den enkelte patient skal have. Tarmmikrobiomet er lige så individuelt som et fingeraftryk, og det ser ud til at have betydning for, hvordan man reagerer på forskellige typer medicin. Når vi har fået mere viden på dette område, kan det forhåbentlig hjælpe os til, at vi med udgangspunkt i en afføringsprøve hurtigere vil kunne bringe sygdommen i ro, for-klarer hun.

Tarmmikrobiomet er lige så individuelt som et finger­aftryk, og det ser ud til at have betydning for, hvordan man reagerer på forskellige typer medicin.

Maja Skov Kragsnæs, læge og lektor ved Odense Universitetshospital og Syddansk Universitet.

Transplantationer med afføring

Allerede nu er der forsøg i gang med fæcestransplantationer – en behandling, hvor man tager afføring fra en rask person og giver til patienter med autoimmune gigtsygdomme.

Vi giver fæcestransplantationen som kapsler, lige når man får diagnosen og starter på standardmedicin. Hvor medicinen går ind og lægger en dæmper på det overaktive immunsystem, vil vi ved samtidigt at ændre patientens tarmmikrobiom med bakterier fra en rask donor forsøge at fjerne en udløsende årsag til sygdommen. Uden det i øvrigt hæmmer resten af immunsystemet, som vil gøre én mere sårbar overfor infektioner, siger Maja Skov Kragsnæs.

Hun og hendes kollegaer tror meget på, fortæller hun, at de med det omtalte forsøg om få år vil have svar på, om det er muligt at ændre mikrobiomet med fæces, og ligeledes om det er realistisk at personificere behandlingen. Og det handler ikke udelukkende om sammensætningen af tarmbakterierne – også tarmens tæthed afslører noget om den enkelte patients -tilstand.

Tarmvæggen skal gerne være tæt. Det er der, størstedelen af vores immunsystem sidder, og man kan derfor godt forestille sig, at nogle personers gigtsygdom kan starte der. For hvis tarmen er utæt, kan flere ufordøjede madrester, bakterier og toxiner passere ind i kroppen og påvirke vores immunsystem. Vi ved blandt andet, at mange gigtpatienter på diagnosetidspunktet har mere utæt tarm end raske mennesker. Vi ved også, at hvis man skal have -tætnet tarmen, så er det godt at indtage -fiberrigkost som f.eks. gryn, groft brød og grøntsager. Så om fem år vil vi måske kunne sige til folk, at fordi du ser sådan og sådan ud i tarmen, så bør du spise sådan her, siger Maja Skov Kragsnæs.

Kræftbehandling kan give gigt

Der findes en særlig gruppe patienter i sundhedssystemet, som risikerer at udvikle autoimmun gigtsygdom som følge af den behandling, de får for deres primære sygdom. Det er kræftpatienter, der har fået immunterapi for at slå kræften ihjel. Immunterapi har vist sig at være meget effektiv i forhold til f.eks. en kræftsygdom som modermærkekræft, men som ved megen anden behandling er der også bivirkninger. Det fortæller læge og forsker fra Odense Universitetshospital, Helene Broch Tenstad, som forsker i, om man ud fra en blodprøve kan forudsige, hvilke kræftpatienter der får leddegigt som -bivirkning af deres behandling med -immunterapi.

Raske mennesker har immunceller, som kan reagere mod os selv, men som holdes i skak af nogle reguleringsmekanismer. Når man med medicin blokerer en af de her reguleringsmekanismer, så kan immunforsvaret slå ihjel – blandt -andet kræftceller. Men samtidig kan der ske det, at man får et brud på selvtolerancen i immunsystemet, der betyder, at man kan udvikle betændelsestilstande i hele kroppen, blandt andet i leddene, – hvor det ligner den betændelse, man har ved leddegigt. Mange gange forsvinder led-betændelserne igen, når immunterapien stoppes, men for cirka en tredjedel bliver den kronisk, siger hun.

Videnskaben kan endnu ikke svare på hvilke patienter, der risikerer at udvikle gigt som følge af immunterapi, ligesom man stadig ikke ved, hvorfor nogle mennesker udvikler almindelig leddegigt og andre ikke. Man ved blot, at det er en reaktion på immunterapi-behandlingen og ikke den specifikke kræftsygdom. Fremover er det målet at finde ud af, hvordan lægerne kan forudsige, hvem der er i risiko for at få blandt andet gigt i forbindelse med immunterapi, så man på den baggrund kan tage nogle forbehold og hensyn i behandlingen.

Det ville være rigtig nyttigt for os at kunne screene og på den måde selektere bedst muligt. Og et af de næste store skridt er også, at vi finder ud af, hvordan vi bedst behandler gigtsymptomerne uden at forstyrre immunterapien mod kræften, siger Helene Broch Tensted.